Introduction rédigée par l'équipe de rédaction, suivie du dossier rédigé par le Dr Michel - Mis à jour le 28/01/2009

D'après votre contexte, et un ensemble de symptômes... votre médecin a diagnostiqué une dépression.

Mais malgré votre traitement, depuis au moins plusieurs semaines, vous ressentez  toujours une grande fatigue, une envie de dormir en pleine journée, une certaine irritabilité ?... Après discussion avec votre médecin, vos médicaments et leurs possibles effets secondaires ne semblent pas en cause ?...

De l'avis des médecins, des psychiatres et des médecins spécialistes des troubles du sommeil, il est alors important de compléter le diagnostic car derrière la dépression, peuvent parfois se cacher des troubles du sommeil.

En cas de doute, une consultation complémentaire avec les spécialistes du sommeil peut alors s'imposer pour confirmer ou au contraire écarter ce trouble supplémentaire.

Quelques tests simples que vous pouvez effectuer vous-même avant de lire notre dossier :

- Demander à votre entourage si vous ronflez fort

- Faire le test d'Epworth ci-dessous pour évaluer votre état de somnolence diurne. Ce questionnaire est donné à titre indicatif.

En cas de doute, il est indispensable de consulter un médecin ou mieux un ORL spécialiste des troubles du sommeil.

EXPLICATION DES TROUBLES DU SOMMEIL

par le Dr Michel - Chirurgien ORL à Paris - Mis à jour le 28 janvier 2009

Table des matières :

• Somnolence diurne excessive
• Le ronflement
• Mécanismes
• Traitement du ronflement
• Le Syndrome d'Augmentation des Résistances des Voies Aériennes Supérieures (SARVAS)
• Patients présentant un "SARVAS moins bien traités?
• Traitement du Syndrome d'Augmentation des Résistances des Voies Aériennes Supérieures

Le Syndrome d'Apnées Obstructives de Sommeil (SAOS)

Vous êtes fatigué, vous avez une sensation constante de « coup de barre », vous luttez pour rester éveillé et concentré, vous avez des troubles de la mémoire et vos proches vous trouvent d'humeur changeante et irritable. Ces symptômes peuvent correspondre au syndrome de Somnolence Diurne Excessive (SDE) qui touche environ 11% de la population française (1).

Le syndrome de Somnolence Diurne Excessive (SDE) est caractérisé par des assoupissements involontaires qui apparaissent dans des moments totalement inappropriés de la journée (au bureau, pendant des réunions de travail, au volant, etc...) .

Cette somnolence peut être passagère, faisant suite à un décalage horaire, ou à une privation volontaire et temporaire de sommeil. En revanche, lorsque la somnolence s'installe de façon répétée dans le temps, elle peut poser un réel problème de santé et mérite une exploration détaillée.

• Une des causes les plus fréquentes de syndrome de Somnolence Diurne Excessive (SDE) est le Syndrome d'Apnées Obstructives de Sommeil (SAOS) qui touche surtout les hommes d'âge moyen présentant une surcharge pondérale. Il s'agit d'une occlusion répétitive des parties molles des voies aériennes lors de l'inspiration, aboutissant à des arrêts respiratoires (apnées) et à une diminution de la quantité d'oxygène reçue pendant le sommeil. Le nombre, l'intensité et la durée de ces arrêts respiratoires, ainsi que l'oxygénation nocturne sont des paramètres qui peuvent êtres mesurés et permettent de statuer sur la sévérité du Syndrome d'Apnées Obstructives de Sommeil (SAOS). De nombreuses études ont montré que les patients soufrant d'un Syndrome d'Apnées Obstructives de Sommeil peuvent présenter des complications sur le plan cardiovasculaire. De même, il a été montré que la fréquence des accidents de la route est significativement plus élevée chez les patients présentant un Syndrome d'Apnées Obstructives de Sommeil du fait de la diminution de leur état de vigilance.

• Le Syndrome d'Augmentation des Résistances des Voies Aériennes Supérieures (SARVAS) est une autre cause de somnolence diurne excessive. Ce syndrome touche les patients présentant un obstacle au niveau du nez ou de la gorge responsable d'un rétrécissement des voies aériennes. Chez ces patients, les mécanismes neurologiques permettant de « stabiliser » les parois des voies aériennes pendant le sommeil sont efficaces, évitant ainsi le collapsus des parties moles et les arrêts respiratoires (2). Néanmoins, l'effort fourni pour faire pénétrer une quantité suffisante d'air dans les poumons est considérable et s'accompagne des micro-éveils qui fragmentent le sommeil et le rendent de moins bonne qualité.

D'autres causes de somnolence diurne excessive peuvent exister :

• Le syndrome des mouvements périodiques des membres inférieurs souvent assimilé à avec le syndrome des jambes sans repos (restless legs syndrome), est une affection qui touche environ 5% des adultes jeunes et sa fréquence semble augmenter avec l'âge (3) . Deux fois plus fréquents chez les femmes, ces parasomnies se traduisent par des mouvements involontaires des pieds qui se reproduisent toutes les 30 secondes et qui réveillent le conjoint et parfois même le patient. Ces mouvements sont responsables d'un allégement et d'une fragmentation du sommeil. La cause serait un dysfonctionnement d'un neurotransmetteur cérébral (la dopamine striée). Certains médicaments destinés à soigner la maladie de Parkinson ont montré une efficacité dans ces affections.

• Les patients souffrant de dépression, ou d'anxiété dorment beaucoup dans la journée, quelque soit leur quantité de sommeil nocturne. Pour certains auteurs (4) , la dépression serait une cause au moins aussi fréquente de somnolence diurne que le Syndrome d'Apnées Obstructives de Sommeil (SAOS). La combinaison de plusieurs facteurs causant des somnolence diurne est possible et demande d'être vigilant sur les manifestations persistantes de fatigue.

• La narcolepsie est une maladie neurologique caractérisée par une somnolence très sévère. Elle se traduit par des vraies « attaques » de sommeil auxquels le patient ne peut habituellement pas résister et s'endort de façon brusque, rapide, pour se réveiller, quelques dizaines de minutes plus tard. Cette maladie débute à l'adolescence et reste heureusement beaucoup plus rare que les autres causes de syndrome de Somnolence Diurne Excessive (SDE).

(1): Teculescu D, Mayeux L, Montaut-Verient B, Michaely JP, Mur JM. An epidemiologic study of sleep-disordered breathing in the male population of Lorraine: preliminary results. Sante Publique. 1998 Jun;10(2):177-90. (2): Bao G, Guilleminault C. Upper airway resistance syndrome-one decade later. Curr Opin Pulm Med. 2004 Nov;10(6):461-7. (3): Högl B, Kiechl S, Willeit J, Saletu M et al. Restless legs syndrome. A community-based study of prevalence, severity, and risk factors. Neurology 2005; 64:1920-1924. (4): Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Calhoun SL, Vela-Bueno A, Kales A. Excessive daytime sleepiness in a general population sample: the role of sleep apnea, age, obesity, diabetes, and depression. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Aug;90(8):4510-5. Epub 2005 Jun 7.

Le ronflement

Le ronflement est un bruit respiratoire survenant pendant le sommeil qui n'est généralement pas perçu par le patient, mais peut gêner considérablement son entourage. Si par le passé il n'était qu'un sujet de plaisanterie, le ronflement représente aujourd'hui un motif de consultation de plus en plus fréquent. Sur le plan social, le ronflement peut poser un réel problème de couple, obligeant les conjoints de faire chambre à part. Lorsque son intensité est importante, le ronflement peut être très pénible pour l'entourage, pouvant gâcher les voyages et les vacances entre amis.

Le ronflement est fréquemment associé à d'autres troubles respiratoires obstructifs comme le syndrome d'apnées obstructives de sommeil (SAOS), ou le syndrome d'augmentation des résistances des voies Aériennes supérieures (SARVAS).

Il est important de distinguer le ronflement « simple », qui n'entraîne qu'une gêne sociale, et le ronflement associé à un SAOS, ou à un SARVAS, qui représentent des vraies maladies, pouvant poser des graves problèmes sur le plan cardiovasculaire (1).

1. Waller PC, Bohpal RS. Is snoring a cause of vascular disease: an epidemiological review. Lancet 1989;1:143-146

Comment le ronflement se produit-il ?

Il a été démontré que pendant le sommeil, la respiration normale se fait par voie nasale

1. En conditions normales, l'air traverse les fosses nasales où il est humidifié et filtré, il traverse la gorge en passant derrière le voile du palais et la langue, puis il s'engage dans le larynx et la trachée pour arriver dans les poumons. Des importants échanges gazeux se produisent dans l'alvéole pulmonaire, avant que l'air reprenne le chemin inverse. Chez les ronfleurs, plusieurs mécanismes font que la respiration ne se fait pas par le nez, mais par la bouche. Il a été montré que les résistances rencontrées par l'air lors de son passage vers les poumons sont significativement plus importantes lorsque la respiration se fait par la bouche que par le nez

2. Les muscles inspiratoires déploient plus de force pour vaincre ces résistances élevées. Par conséquent, la vitesse de l'air à travers la gorge s'accélère et les frictions sur les parois sont encore plus élevées. Les forces de frottement dues au passage de l'air déclenchent des vibrations sur les parois de la gorge. Ce sont les parois  les moins rigides qui se mettent à vibrer : le voile du palais et la luette, la langue, les parois latérales de la gorge.

Les mécanismes qui concurrent à l'apparition du ronflement sont multiples :

• le nez bouché fait augmenter la dépression déployée par les poumons pour faire rentrer l'air à travers ces conduits rétrécis que sont les fosses nasales. Lorsque l'obstacle nasal est trop important, la bouche s'ouvre et les vibrations des parois apparaissent.

• la position allongée sur le dos favorise indiscutablement le ronflement. Dans cette position, le voile et la langue basculent plus facilement en arrière et se rapprochent encore plus de la paroi postérieure de la gorge, faisant ainsi diminuer encore plus le calibre de la voie aérienne. La vitesse de l'air sera accélérée (Bernouli) ce qui aboutit inexorablement à une vibration des parties moles en question.

• l'excès pondéral est traditionnellement également associé au ronflement. Néanmoins, nous retrouvons de plus en plus en consultation d'ORL des patients ronfleurs qui n'ont aucune surcharge pondérale. Ceci met un point d'interrogation sur le rôle du surpoids dans le ronflement. En revanche, le rôle de l'excès pondéral dans le syndrome d'apnées obstructives du sommeil est indiscutable et sera présenté au chapitre concerné.Quels sont les traitements ayant fait leur preuve de leur efficacité ?Pour qu'un traitement soit efficace il faut d'abord qu'il soit accepté et suivi par les patients. Pour cela, le bénéfice espéré doit être plus important que les contraintes du traitement lui-même.

Le traitement du ronflement

Le ronflement est un problème multifactoriel et nécessite une prise en charge rigoureuse. Le plus souvent, les échecs du traitement sont dus à une analyse incomplète des diverses causes et facteurs responsables de l'apparition du ronflement. Ceci conduit à une proposition thérapeutique non adaptée qui est le plus souvent vouée à l'échec.

Ainsi, traiter le voile du palais sans prendre en compte un nez obstrué, ou une langue trop volumineuse aboutit généralement à un résultat décevant. De même, proposer un traitement chirurgical sans avoir préalablement mis en route le traitement postural et hygiéno-diététique adapté, fait diminuer sensiblement les chances de succès.

Il nous paraît par conséquent important d'adopter une démarche hiérarchisée et raisonnée, en prenant en compte touts les éléments pouvant contribuer au ronflement.

Plusieurs étapes doivent être respectées :

Respecter une certaine hygiène de vie : repas légers et sans alcool le soir, régime alimentaire amaigrissant en cas d'excès pondéral.

Le traitement postural : éviter de dormir en position allongée sur le dos. L'utilisation de certaines astuces comme les balles de tennis cousues dans le dos du pyjama, ou l'utilisation des dispositifs disponibles dans le commerce qui empêchent le patient de dormir sur le dos peuvent s'avérer très efficaces.

Le traitement du nez bouché est très important. Il convient de déceler et traiter efficacement toute rhinite ou rhino-sinusite chrnonique, source d'inflammation persistante de la muqueuse et d'obstruction nasale. Dans certains cas, le traitement médical doit être poursuivit à long terme, de façon quotidienne.

L'obstacle peut se situer à plusieurs endroits :

A l'entrée, au niveau des narines : C'est la région de la valve qui peut se fermer facilement lors de l'inspiration lorsqu'elle présente certaines malformations.

Les déviations de la cloison nasale : Elles peuvent rétrécir considérablement le passage aérien surtout lorsqu'ils se situent à l'entrée du nez.

Dans la partie moyenne de la fosse nasale, le cornet inférieur : Il peut être la cause d'une obstruction importante à caractère intermittent, à bascule ou positionnel. 

Au niveau de la gorge, plusieurs structures sont à prendre en compte :

Les amygdales : Lorsqu'elles sont très volumineuses, peuvent constituer un véritable obstacle.

Le voile du palais et la luette peuvent également être en cause lorsqu'ils sont excessivement longs ou manquent de tonicité.

La langue trop volumineuse peut être un obstacle redoutable. Le but du traitement chez ces patients et de faire avancer la mâchoire et la langue pendant leur sommeil pour libérer la voie aérienne. Des orthèses confectionnées sur mesure peuvent être très utiles chez ces patients. Portées la nuit dans la bouche, elles sont habituellement bien tolérées, à condition que le nez soit parfaitement perméable.

Le Syndrome d'Augmentation des Résistances des Voies Aériennes supérieures (SARVAS)

Vous ronflez et vous êtes fatigué, mais vous ne faites pas d'apnées ? C'est possible.

L'explication serait le syndrome d'augmentation des résistances des voies aériennes supérieures - SARVAS, décrit en 1992 par Guilleminault et son équipe du Stansford Sleep Research Center, Californie. Ces chercheurs ont remarqué que la somnolence diurne de certains de leurs patients ne pouvait s'expliquer ni par un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS), ni par une maladie neuro-psychiatrique.

Tous ces patients présentaient un degré important de fatigue diurne du fait d'un mauvais sommeil, non réparateur. La cause serait une obstruction des voies aériennes située au niveau du nez et de la gorge qui conduirait à des micro réveils répétés, aboutissant à une fragmentation du sommeil.

En fait, pendant le sommeil, les muscles se relâchent et leur tonus diminue. C'est dans ces conditions propices que les rétrécissements anormaux des voies aériennes favorisent l'apparition d'un réel obstacle au niveau des parties moles de la gorge, ce qui empêche l'air de passer vers les poumons. C'est l'arrêt respiratoire. Heureusement cet arrêt est bref, car le cerveau ressent immédiatement la baisse d'oxygène dans le sang et commande à aux muscles inspiratoires de se contracter et la respiration reprend.

Cette activité musculaire déclenchée par la baisse de l'oxygène équivaut à un « petit réveil ». Même si la durée de cet événement est très courte, sa répétition fréquente est responsable d'un fragmentation du sommeil. De même, l'effort déposé par ces patients pendant le sommeil pour faire pénétrer la quantité nécessaire d'air dans les poumons est considérable et le sommeil est de moins bonne qualité.

Les ronfleurs somnolents non apnéiques seraient-ils mal pris en charge ?

Le Syndrome d'Augmentation des Résistances des Voies Aériennes supérieures (SARVAS) mal pris en charge ?

Des études récentes montrent que les ronfleurs somnolents non apnéiques ne seraient pas correctement traités.

La première cause serait le fait qu'une bonne partie de ces patients échappent au diagnostic. En effet, de part sa gravité, c'est le syndrome d'apnées obstructive (SAOS) qui est recherché en priorité par les médecins. De ce fait, le principal paramètre pris en compte par les enregistrements est l'index des apnées et des hypopnées par heure de sommeil (IAH). Ainsi, du fait de leur durée très courte, les arrêts respiratoires des patients présentant un ARVAS ne sont pas comptabilisés comme des véritables apnées et l'index IAH ainsi mesuré sera considéré comme normal. Pour aboutir à un diagnostic correct, les mesures doivent impérativement prendre en compte les autres événements respiratoires anormaux (ERA) qui se produisent pendant le sommeil, et notamment les efforts inspiratoires anormaux éveillants. Leur fréquence élevée chez un patient fatigué sans apnées obstructives permet de faire le diagnostic de  la présence d'un SARVAS.

La deuxième cause d'absence de traitement chez ces patients serait liée à la contrainte induite par le traitement lui-même. En effet, les médecins proposent souvent un traitement par ventilation nasale en pression positive continue (PPC) appelé encore CPAP (en anglais – continuous positive air pressure).

Ce traitement est très efficace dans le SAOS, mais peut s'avérer très contraignant et difficile à tolérer pour les patients présentant un SARVAS. En effet, moins les symptômes sont importants, moins les patients tolèrent l'appareil. Ceci expliquerait pourquoi les patients présentant un SARVAS abandonnent plus fréquemment le traitement par pression positive continue que ceux qui présentent un réel SAOS. Chez ces derniers, l'amélioration de leur qualité de vie par la disparition de la fatigue est telle qu'ils tolèrent plus facilement les contraintes de l'appareil que les patients atteints de SARVAS.

Quels sont les traitements ayant fait leur preuve de leur efficacité ? De toute évidence, pour qu'un traitement soit efficace il faut d'abord qu'il soit accepté et suivi par les patients.

Traitement du Syndrome d'Augmentation des Résistances des Voies Aériennes supérieures (SARVAS)

Comme dans toute autre pathologie, le traitement proposé dans le SARVAS doit être adapté à la sévérité de la maladie. Le bénéfice que le patient peut espérer doit être plus important que les contraintes du traitement lui-même. Le principe du traitement est de faire disparaître l'obstacle responsable du rétrécissement de la voie aérienne. Deux sites doivent impérativement être prises en compte : le nez et la gorge.